טרם נפתח בדברים, נציין כי יש קשר עקיף בין פוליסת ביטוח סיעודי לבין זכויות שונות, ביניהן גמלת סיעוד, שניתנות לחולים סיעודיים לאחר החלטת הועדה הרפואית.
בשני המקרים, החולה מגיש תביעה לקבלת הכספים אולם נכון לנושא מאמר זה, את התביעה לביטוח סיעודי הוא ידרוש מחברת הביטוח לאחר שביטח את עצמו והפריש עצמאית לחברת ביטוח. מעבר למה שהוא יכול לקבל מביטוח לאומי, כמו כל אזרח בישראל.
אם אתם שוקלים לרכוש ביטוח סיעודי עליכם לברר עם הסוכן הביטוח שלכם את כל ההיבטים הנרחבים בנושא. אחד מהנושאים, שבדרך כלל לא מתעכבים עליהם הוא הצהרת הבריאות שלכם.
נושא זה מהותי היות והצהרת הבריאות נושאת משמעות עתידית בעת דרישת הכספים מול חברת הביטוח. בבוא היום, חברות הביטוח יחפשו כל פרט על מנת להוכיח שאתם לא זכאים לגמלה, או לכספים שאתם אולי חושבים שמגיע לכם. לכן, הצהרת הבריאות היא חשובה מאוד וכדאי מאוד לדייק בהצהרה זו, שהיא הצהרה משפטית לכל דבר.
חשיבות הגילוי הנאות בהצהרת הבריאות
כשאדם מעוניין לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי הוא נדרש למלא הצהרת בריאות, זוהי הצהרה קריטית משום שלפיה חברת הביטוח מתאימה עבורו את הפוליסה. מסיבה זו המבוטח מחויב למסור פרטים נכונים ומלאים לגבי מצבו הבריאותי, בהווה ובעבר.
ידוע שלרוב חברות הביטוח אינן מקלות עם המבוטח כאשר מגיעה העת בה הוא צריך לעשות שימוש בביטוח הסיעודי, ופעמים רבות כאשר קורה מקרה הביטוח הן טוענות שאינן חייבות לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח משום שהוא מסר הצהרת בריאות כוזבת.
הצהרת הבריאות היא החלק העיקרי בביטוח סיעודי ויש לה משקל רב בעת בה המבוטח נזקק לתגמולי הפוליסה. כאשר ממלאים את טופס הצהרת הבריאות יש צורך לספק את כל המידע אודות ההיסטוריה הרפואית, ללא קיצורי דרך ומבלי להשמיט דבר. גם אם עברו שנים רבות, יש לספק לחברת הביטוח מידע מלא לגבי מחלות, תרופות וניתוחים.
ככל שפוליסת הביטוח יותר מדויקת ותשובותיו של המבוטח יותר מדויקות כך מצטמצמות טענותיה של חברת הביטוח בעת התביעה.
בנוסף, כשהמבוטח מספק את כל ההיסטוריה הרפואית שלו, גם דברים אשר נראים שוליים, חברות הביטוח יתקשו לטעון את אחת הטענות העיקריות בהן הן משתמשות שהיא אי גלוי נאות בעת חתימת חוזה הביטוח, דבר אשר יקל על המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי. חשוב לציין, שכאשר מבוטח חולה במחלה אולם הוא אינו יודע על כך, ועל כן אינו מצהיר על כך, אין זה מתהווה לכדי אי גילוי.
מילוי הצהרת בריאות
כשהמבוטח מוסר את הצהרת הבריאות, עליו לענות על שאלות הנוגעות למצבו הבריאותי ועליו לפרט לגבי ההיסטוריה הרפואית שלו ולגבי מצבו הרפואי הנוכחי. בהתאם למידע אותו מסר המבוטח חברת הביטוח בודקת את הסיכון שעליה לקחת אם היא מחליטה לבטח אותו ואת שקלול הפרמיה החודשית שלו. אם חברת הביטוח תמצא שהסיכון לבטח את אותו אדם הוא גבוה הפרמיה החודשית שלו תהיה גבוהה יותר.
יש חשיבות רבה גם לדרך בה מנוסחות השאלות בהצהרת הבריאות וגם לדרך בה המבוטח מנסח את תשובותיו. פעמים רבות ייתכנו שאלות כוללניות שיראו כלא רלוונטיות בעת מילוי ההצהרה, אולם גם בשאלות אלו חשוב למסור תשובות מדויקות ומלאות.
חשוב לציין שמסירת תשובה שאינה מלאה וברורה אינה מעידה בהכרח על כך שמדובר בחוסר תום לב או בניסיון של המבוטח לרמות את חברת הביטוח, כל מקרה נבדק לגופו. מומלץ להתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום גם בעת מילוי הצהרת הבריאות וגם בקרות מקרה הביטוח.
תרמית בהצהרת הבריאות מבטלת את החוזה
כשמתעורר חשד לחוסר תום לב של המבוטח במסירת הצהרת הבריאות יש לחברות הביטוח את הזכות לבדוק את ההיסטוריה הרפואית שלו ואם נראה שהוא הסתיר מידע בכוונת מרמה היא רשאית לבטל את הפוליסה ולא לשלם לו את תגמולי הביטוח.
חברות הביטוח עושות שימוש בטענה זו לא מעט פעמים, אולם פעמים רבות במקרים בהם מוגשת תביעה לבית המשפט, זה מבקש מחברת הביטוח להוכיח שהמידע בהצהרת הבריאות נמסר באופן שגוי מתוך כוונת מרמה. זהו נטל הוכחה כבד מאוד, שפעמים רבות קשה לחברות הביטוח לעמוד בו.
הצהרת הבריאות היא החלק המרכזי של הביטוח הסיעודי אשר לפיה חברת הביטוח מתאימה את הפוליסה באופן אישי למבוטח. בכדי למנוע חילוקי דעות ובעיות בעתיד, יש למסור את המידע הרפואי בצורה מדויקת ומפורטת. בכל מקרה שבו חברות הביטוח טוענות להצהרת בריאות כוזבת יש לפנות לייעוץ משפטי כדי לבדוק את זכויותיכם.
