עם הגשת תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי, יקבל המבוטח אל ביתו, זימון להופיע בפני ועדה רפואית. תפקידה של הוועדה, הוא לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית ואת דרגת אי הכושר של מגיש התביעה.
החלטתה של הוועדה, תתבסס על המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה ועל ממצאי הבדיקה גופנית של רופא הוועדה.
המסמכים הרפואיים יכללו למשל, סיכומי ביקור של הרופא המטפל, חוות דעת של מומחה נוסף, תוצאות של בדיקות וכיו"ב, כאשר אלו נותנים תמונת מצב לגבי יכולת התפקוד וחומרת מצבו של מגיש התביעה.
בעיות רפואיות שונות? מספר זימונים למספר ועדות
הוועדה הרפואית מורכבת מרופא המתמחה בתחום של הפגיעה ולצדו מזכיר אשר רושם פרוטוקול של הדיון. חשוב לציין כי כאשר מגיש התביעה סובל מבעיות רפואיות שונות, לרוב, הוא יקבל זימון למספר וועדות. כך למשל, מבוטח הסובל מבעיה אורתופדית ומבעיה נוירולוגית, יופנה לשתי וועדות, אשר בכל אחד יישב רופא מומחה באותו התחום.
הרופא יעיין במסמכים אשר הגיש המבוטח ויבצע בעת הצורך, בדיקה גופנית למבוטח, בכדי להבין טוב יותר את מצבו. לעיתים, כל הוועדות יתקיימו ביום אחד, אחת אחרי השנייה, אך לעיתים יידרש המבוטח להגיע במועדים נפרדים לכל ועדה.
מה קורה בדיון?
בהגיעו אל הוועדה, יתבקש מגיש התביעה, להסביר מאלו בעיות רפואיות הוא סובל וכיצד הן משפיעות על התפקוד היומיומי שלו. בד בבד, יעיין רופא הוועדה במסמכים וינסה לקבל תמונת מצב ברורה בעניינו של המבוטח. רבים מן המבוטחים סבורים כי משהגישו את כל התיעוד הרפואי, אין חשיבות רבה להסבר שלהם מול רופא הוועדה אך זוהי הנחה שגויה.
זוהי הזדמנות פז למגיש התביעה להבהיר עד כמה נכותו משפיעה על התפקוד שלו, היות שמן המסמכים הרפואיים, מידע זה אינו תמיד משתקף. עבור חלק מן המבוטחים, זהו מעמד מלחיץ לדבר מול הרופא בוועדה ועל כן, מומלץ להכין לקראת יום הוועדה, מסמך המרכז את התלונות הרפואיות ואת הקושי התפקודי, כך שהמבוטח יוכל להיעזר בו בעת התשאול של רופא הוועדה.
כמו כן, חשוב לומר כי המבוטח יכול להיות מיוצג בוועדה על ידי עורך דין או לחילופין, להיכנס אל החדר עם מלווה אחר, כמו קרוב משפחה.
המצב הרפואי מתורגם לאחוזי נכות
הרופא היושב בוועדה, מתרגם את מצבו הרפואי של מגיש התביעה, כפי שהוא התרשם ממנו, לאחוזי נכות רפואית. הוא עושה כן, על פי המבחנים הרפואיים של המוסד לביטוח לאומי המציינים את אחוזי הנכות שיש לתת לכל ליקוי רפואי או מחלה. במקרה בו נקבעו די אחוזי נכות רפואית, יקבע הרופא גם דרגת אי כושר עבודה ובהתאם, יקבל המבוטח קבצת נכות חודשית מהמוסד לביטוח לאומי.
ככלל, תישלח החלטת הוועדה בדואר, אל ביתו של המבוטח, תוך שבועיים בממוצע, אלא אם לאחר שהופיע המבוטח בפני הוועדה, סברה זו כי יש צורך בהמצאת מסמכים רפואיים נוספים ו/או בביצוע בדיקות נוספות, כדי ללמוד על מצבו של המבוטח. אז, תשלח מטעם הוועדה, בקשה אל המבוטח, לצירוף המסמכים הדרושים ו/או ביצוע הבדיקות וזמן קצר לאחר קבלתם, תישלח תשובה למבוטח.
אפשר לערער על החלטת הוועדה הרפואית
מבוטח שנקבעו לו פחות משמונים אחוזי נכות, רשאי להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית, תוך חודשיים ממועד קבלת ההחלטה בעניינו.
על החלטתה של ועדת הערר, ניתן לערער לבית הדין לעבודה, אך בשאלה משפטית בלבד, למשל, אם המבוטח יכול להוכיח כי ועדת הערר התעלמה מעובדות מהותיות, ממסמכים רפואיים וכיו"ב, כאשר לאלו השפעה ממשית על תפקודו ולפיכך, על הוועדה היה להביא את אותן עובדות או מסמכים, בשיקול, בבואה לקבוע את אחוזי הנכות.
אולי יעניין אותך גם:
המוסד לביטוח לאומי מעניק מגוון של גמלות וקצבאות לאוכלוסיות הזקוקות לכך. הליך קבלתן של חלק מן הקצבאות, למשל, קצבת נכות, כולל הופעה בפני ועדה רפואית.
תפקידה של הוועדה הוא לבחון האם מבקש הקצבה, אכן סובל מהמחלה, או הפגיעה לה הוא טוען ובהתאם לקבוע את אחוזי הנכות. אם סברה הוועדה כי קיימת נכות, תבחן האם היא פוגעת ביכולת התפקוד של המבקש, קרי, דרגת אובדן כושר.
התובע, המבוטח, מגיע אל הוועדה הרפואית, לאחר שהגיש לסניף של המוסד לביטוח לאומי אליו הוא שייך, תביעה לקבלת קצבה וצירף לה את כל המסמכים הרפואיים הדרושים.
יש לציין כי כאשר התביעה חסרה, תישלח זו חזרה אל המבוטח, להשלמת הפרטים החסרים. לאחר מכן, יקבל התובע זימון להופיע בפני הוועדה הרפואית. כאשר המבוטח הגיש את התביעה בשל מספר בעיות בריאותיות, נהוג לזמנו למספר וועדות, כאשר בכל ועדה נמצא רופא המתמחה בתחום הרלוונטי. התנהלות הוועדה כוללת ארבעה שלבים: עיון במסמכים הרפואיים, תשאול המבוטח, בדיקה גופנית וקביעת אחוזי הנכות ואי הכושר.
עיון במסמכים הרפואיים
תביעה לקצבת נכות, צריכה להיתמך במסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית ועל הכושר התפקודי שהיא יוצרת.
על המבוטח לדאוג לצרף לתביעה כל מסמך רפואי רלוונטי למצבו, לרבות, סיכומי ביקור אצל הרופא המטפל, חוות דעת שנייה של מומחה, תוצאות של בדיקות שונות אשר עבר המבוטח בשל מצבו וכיוצא בזה. יש לשים דגש על צירוף חוות דעת מומחה ותוצאות של בדיקות, אשר בוצעו בסמוך למועד הגשת התביעה, היות שאלו מבססים את תביעתו של המבוטח.
אין להקל ראש בחשיבותם של המסמכים הרפואיים, היות שהוועדה הרפואית נסמכת על המסמכים הללו בעת החלטתה האם לקבל או לדחות את התביעה.
על כן, אם למבוטח חסר מסמך רפואי רלוונטי השופך אור על מצבו, רצוי מאוד לפנות אל משרדו של הרופא ולבקש עותק.
תשאול המבוטח
מלבד התיעוד הרפואי אשר צורף לתביעה ומהווה עבור הוועדה הרפואית, את הראייה המרכזית לקיומה של נכות, ישנו גם השלב של תשאול המבוטח.
המטרה היא לשמוע מהתובע עצמו על הבעיה הרפואית שלו ועל האופן בו היא משפיעה על חייו. חלק מן הרופאים היושבים בוועדות הרפואיות, מבקשים מן התובע היושב מולם להסביר באופן חופשי, כפי שהוא רואה לנכון, על מצבו, אחרים מתמקדים יותר בתשאול ומפנים שאלות ספציפיות למבוטח.
יש לציין כי למבוטח לא ניתן זמן רב כדי להסביר את מצבו בוועדה, אך מנגד לדבריו יש משקל לא מבוטל בקביעת אחוזי הנכות ולכן, רצוי להתכונן היטב לפני מועד הוועדה. יש לשים דגש על הכאב הפיזי ממנו סובל התובע ועל הקושי התפקודי. חלק מן התובעים, מיוצגים על ידי עורך דין בוועדות הרפואיות ובמצב זה, עורך הדין יכול לומר את עיקרי הדברים, במקומו של המבוטח.
בדיקה גופנית
במסגרת הוועדה הרפואית, ייתכן והרופא יבקש לבדוק את התובע בדיקה גופנית. המטרה היא לקבל תמונת מצב מדויקת יותר על מצבו של התובע במועד הוועדה.
מטבע הדברים, הבדיקה הגופנית אינה תמיד אפשרית והדבר תלוי במצבו הפיזי של המבוטח. כמו כן, לעיתים הבדיקה אינה נחוצה היות שהבעיה הרפואית ממנה סובל התובע, לא נראית כלפי חוץ.
במהלך הבדיקה, חשוב מאוד לציין בפני הרופא היכן נמצא הכאב ובאיזו מידה, מן הטעם שלבדיקה הגופנית יש גם משקל מסוים בקביעת אחוזי הנכות של המבוטח.
קביעת אחוזי הנכות
המבוטח התייצב לוועדה הרפואית ועבר את שלושת השלבים הנ"ל, עתה על הוועדה להחליט האם קיימת לתובע נכות ואם כן, מהי דרגתה ומהי דרגת אי הכושר שלו. קביעת אחוזי הנכות איננה רנדומלית, אלא מבוססת על ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי.
הספר כולל רשימה ענפה של מחלות, אשר עבור כל אחת מהן, נקבעו אחוזי הנכות. החלטתה של הוועדה נשלחת בדואר אל המבוטח והוא יכול להגיש עליה ערר, תוך 60 יום.
