החוק במדינת ישראל קובע, כי כל תושב ישראלי מעל לגיל 18 נדרש להיות מבוטח בביטוח בריאות בסיסי, וזאת מטעם אחת מקופות החולים במדינה, אשר פעילותן מפוקחת על ידי משרד הבריאות.
כלומר, כל תושב אשר הגיע לגיל 18 נדרש להירשם כחבר באחת מקופות החולים בישראל, כאשר השאלה לאיזו קופה להירשם נתונה להחלטתו.
החוק מגדיר, כי כל תושב מדינת ישראל זכאי ל"סל בריאות" בסיסי, אשר ממומן במסגרת מס הבריאות אשר כל תושב במדינה נדרש לשלם. עם זאת, קופות החולים השונות מציעות גם מגוון רחב של ביטוחים משלימים או ביטוח קופות חולים, כאשר על מנת ליהנות מהם על הלקוח להעביר תשלום נוסף לידי קופת החולים.
ביטוח משלים: תוספת לביטוח הבסיסי
למרות שביטוח הבריאות במדינת ישראל מקנה לכל תושב סל בריאות, אשר קופות החולים מחויבות להעניק לו מתוקף החוק, הרי שבפועל מדובר בסל בריאות בסיסי ביותר, אשר מכסה רק טיפולים רפואיים מצומצמים. אין כמעט אדם אשר במהלך חייו לא נדרש לעבור לפחות טיפול רפואי אחד אשר אינו נכלל במסגרת סל הבריאות, ולרוב יותר מפעם אחת, כאשר עלותם של טיפולים אלו נדרשת לצאת מכיסו של הלקוח.
לכן מציעות קופות החולים בישראל למבוטחיהן גם "ביטוח משלים", המהווה תוספת לביטוח הבסיסי, וכולל שורה של טיפולים רפואיים נוספים, אשר אינם כלולים בביטוח הבסיסי. ההרשמה לביטוח המשלים מטעם קופות החולים נעשית בכפוף לתשלום חודשי נוסף, אשר הלקוח נדרש להעביר לידי קופות החולים, וזאת בהתאם לאופיו של הביטוח המשלים.
באופן כללי, ביטוח קופות חולים, בדומה לסל הבריאות הבסיסי, מפוקחים אף הם על ידי גורמי משרד הבריאות. עם זאת, לקופות החולים בישראל יש חופש פעולה רחב בקביעה אילו טיפולים יוכנסו לביטוח המשלים, ומהו הסכום הכספי אשר
מטבע הדברים, ככל שהביטוח המשלים יהיה רחב יותר ויכלול מגוון גדול יותר של טיפולים רפואיים שונים, כך העלות החודשית מבחינת הלקוח תגדל בהתאמה. בבחינת כדאיות ביטוח משלים , חשוב לזכור כי קופות החולים מטבען נמצאות בתחרות עזה על כל לקוח, ומסיבה זו מציעות מגוון רחב של ביטוחים משלימים מסוגים שונים.
לכן לפני הבחירה בביטוח משלים מטעם קופת חולים מסוימת, מומלץ בחום לבצע השוואה מעמיקה מול ביטוחים משלימים נוספים מטעם קופות חולים אחרות, מה שמסייע בקבלת ההחלטה האופטימלית באשר לאיזה ביטוח משלים להירשם.
נכים זכאים לשורת זכויות בקופות החולים, וחשוב לברר במרכזי המידע של עמותות הנכים השונות, מהם ההטבות, ההנחות וההקלות המגיעות באופן אישי, בהתאם לדרגת הנכות. מאמר זה מרכז את המידע הנוגע להטבות לנכים בקופות החולים.
זכויות אלו משתנות ומתעדכנות מעת לעת ולכן חשוב לעקוב אחר השינויים המתפרסמים באתרי וערוצי התקשורת והחדשות.
זכויות נכים בקופות חולים: גובה ההשתתפות העצמית
- בהתאם לסעיף 24 (ב) בחוק נכי המלחמה בנאצים נכה נתמך זכאי להנחה של חמישים אחוז בדמי ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות. בהתאם לסעיף 8 (4) בחוק הבריאות הממלכתי ישנן זכויות מסוימות ששמורות לילדים שמקבלים גמלת נכות שמתבטאות בפטור מתשלום השתתפות עצמית עבור שירותים שונים שניתנים בקופות החולים, כמו למשל ביקור אצל רופא ראשוני, ביקור אצל רופא שנינוני, ביקור במרפאות חוץ וכן ביקור במכוני הדמיה, אבחון ואחרים.=
- בהתאם לסעיף זה ניתן גם לקבל פטור מתשלום דמי ההשתתפות העצמית גם עבור טיפולים
- שנחשבים לפרא רפואיים. עם זאת מדובר רק על מקרים מיוחדים ביותר להלן: הילד עוד לא בן שלוש ואובחן על הקשת האוטיסטית או שהילד נמצא על הרצף האוטיסטי, טרם מלאו לו שמונה עשרה שנים ואחד מההורים שלו זכאי להבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי.
מי שמקבל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי (או מי שתלוי בו) זכאי באופן אוטומטי לפטור מתשלום עבור ביקור אצל רופא שניוני או ראשוני וכן לפטור מתשלום ביקור במרפאות חוץ וביקור במכונים השונים.
יש לציין שהפטור ניתן אוטומטי שכן רשימת מקבלי הקצבאות מועברת מהמוסד לביטוח לאומי ללא צורך בפניה של המבוטחים.
ראו גם: