קבלת קצבת נכות מביטוח לאומי, מותנית בעמידה בשני תנאים: קיומה של נכות רפואית וקיומה של נכות כללית.

הנכות הרפואית מתייחסת למגבלות הרפואיות, אשר מהן סובל מבקש הקצבה (התובע) עקב מחלה או ליקוי רפואי. הנכות הכללית מייצגת את השפעתה של המחלה על הרמה התפקודית של התובע, אותה בודקים באמצעות מדד של כושר עבודה.

בהגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי לקבלת קצבה, נשלח זימון לוועדה רפואית, אשר תקבע האם קיימת אצלו נכות רפואית. כאשר הוועדה קבעה כי קיימת נכות רפואית מעל אחוז מסוים, תיבחן גם הנכות הכללית, קרי, אחוז אובדן כושר.

כך נקבעת נכות רפואית

הוועדה הרפואית קובעת את עצם קיומה או העדרה, של נכות רפואית, על בסיס שני פרמטרים מרכזיים: המסמכים הרפואיים אשר הציג התובע ובדיקה גופנית של התובע במועד הוועדה. המסמכים הרפואיים מצורפים לתביעה ועליהם לכלול חוות דעת של רופא מומחה, הקובעת את האבחנה הרפואית של התובע ואת מהלך הטיפול שלו. שנית, על התובע לצרף תוצאות של בדיקות רפואיות שונות שבוצעו לאור מצבו.

מלבד המסמכים הרפואיים, תיערך לתובע גם בדיקה גופנית על ידי הרופא היושב בוועדה.

הבדיקה מאפשרת לרופא להתרשם ממצבו של התובע בצורה ישירה ולדבר יש כמובן גם השפעה על הקביעה האם קיימת נכות רפואית או אם לאו. אחוז הנכות הרפואית נקבע על בסיס ספר המחלות, המופיע בתקנות של ביטוח לאומי. הספר כולל רשימה של מחלות, לצדה של כל אחת, קבוע מהו אחוז הנכות הניתן עבורה.

המחלות מסווגות על פי תחומים. חלק מהמחלות מתבטאות גם בחלוקה פנימית של אחוזי נכות, על פי חומרת מצבו הבריאותי של מבקש הקצבה והטיפול שניתן לו. כך למשל, ייתכן כי לתובע החולה במחלה מסוימת, אך מאוזן בזכות טיפול תרופתי, ייקבעו אחוזי נכות רפואית נמוכים יותר, מאשר לתובע החולה באותה מחלה, אך מצבו אינו מאוזן, או שהטיפול שהוא מקבל אגרסיבי יותר, לעומת הטיפול של התובע הראשון.

הנכות הכללית – אי כושר עבודה

הנכות הרפואית מייצגת, כאמור את המגבלות מהן סובל אדם, בשל בעיות רפואיות הקיימות בגופו.

הנכות הכללית, מייצגת את רמת הקושי התפקודי כתוצאה מאותה מחלה. על פניו ניתן היה לחשוב, כי הנכות הרפואית והנכות הכללית, כרוכות זו בזו תמיד וכל היכן שקיימת נכות רפואית, בוודאי באחוז גבוה, הרי שזו בהכרח משפיעה על היכולת התפקודית.

על כן, אם קבעה הוועדה הרפואית כי ישנם אחוזי נכות רפואית, הרי שבוודאי תיקבע למבוטח, גם דרגת אי כושר.

אולם, מצב זה אינו תמיד נכון. במקרים רבים, יכול ותיקבע נכות רפואית, אולם מגבלותיו הרפואיות של התובע, אינן משפיעות כלל או באופן מהותי, על כושר תפקודו. כלומר, הוא אינו מוגבל ביכולת ההשתכרות שלו או ביכולתו לתפקד בבית, עקב המחלה בה לקה.

ערר על החלטות הוועדה

החלטות הוועדה הרפואית אינן סופיות משקיימת אפשרות לתובע להגיש ערר על החלטות הוועדה. זאת בתנאי כי נקבעה לו נכות רפואית שאינה עולה על שמונים אחוזים, או נכות כללית, דרגת אי כושר שאינה עולה על 74%. הערר יוגש לוועדה הרפואית לעררים, תוך חודשיים מהמועד בו קיבל התובע, הודעה בכתב על אחוזי הנכות.

הוועדה מוסמכת להגדיל את אחוזי הנכות שנקבעו לתובע, להפחיתם, או להשאירם ללא כל שינוי. חשוב לדעת כי החלטת הוועדה הרפואית לעררים, היא סופית. התובע יכול לערער בשאלת חוק בלבד, והערעור יוגש לבית הדין לעבודה.