עם הגשת תביעת נכות למוסד לביטוח לאומי, יקבל המבוטח אל ביתו, זימון להופיע בפני ועדה רפואית. תפקידה של הוועדה, הוא לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית ואת דרגת אי הכושר של מגיש התביעה.
החלטתה של הוועדה, תתבסס על המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה ועל ממצאי הבדיקה גופנית של רופא הוועדה.
המסמכים הרפואיים יכללו למשל, סיכומי ביקור של הרופא המטפל, חוות דעת של מומחה נוסף, תוצאות של בדיקות וכיו”ב, כאשר אלו נותנים תמונת מצב לגבי יכולת התפקוד וחומרת מצבו של מגיש התביעה.
בעיות רפואיות שונות? מספר זימונים למספר ועדות
הוועדה הרפואית מורכבת מרופא המתמחה בתחום של הפגיעה ולצדו מזכיר אשר רושם פרוטוקול של הדיון. חשוב לציין כי כאשר מגיש התביעה סובל מבעיות רפואיות שונות, לרוב, הוא יקבל זימון למספר וועדות. כך למשל, מבוטח הסובל מבעיה אורתופדית ומבעיה נוירולוגית, יופנה לשתי וועדות, אשר בכל אחד יישב רופא מומחה באותו התחום.
הרופא יעיין במסמכים אשר הגיש המבוטח ויבצע בעת הצורך, בדיקה גופנית למבוטח, בכדי להבין טוב יותר את מצבו. לעיתים, כל הוועדות יתקיימו ביום אחד, אחת אחרי השנייה, אך לעיתים יידרש המבוטח להגיע במועדים נפרדים לכל ועדה.
מה קורה בדיון?
בהגיעו אל הוועדה, יתבקש מגיש התביעה, להסביר מאלו בעיות רפואיות הוא סובל וכיצד הן משפיעות על התפקוד היומיומי שלו. בד בבד, יעיין רופא הוועדה במסמכים וינסה לקבל תמונת מצב ברורה בעניינו של המבוטח. רבים מן המבוטחים סבורים כי משהגישו את כל התיעוד הרפואי, אין חשיבות רבה להסבר שלהם מול רופא הוועדה אך זוהי הנחה שגויה.
זוהי הזדמנות פז למגיש התביעה להבהיר עד כמה נכותו משפיעה על התפקוד שלו, היות שמן המסמכים הרפואיים, מידע זה אינו תמיד משתקף. עבור חלק מן המבוטחים, זהו מעמד מלחיץ לדבר מול הרופא בוועדה ועל כן, מומלץ להכין לקראת יום הוועדה, מסמך המרכז את התלונות הרפואיות ואת הקושי התפקודי, כך שהמבוטח יוכל להיעזר בו בעת התשאול של רופא הוועדה.
כמו כן, חשוב לומר כי המבוטח יכול להיות מיוצג בוועדה על ידי עורך דין או לחילופין, להיכנס אל החדר עם מלווה אחר, כמו קרוב משפחה.
המצב הרפואי מתורגם לאחוזי נכות
הרופא היושב בוועדה, מתרגם את מצבו הרפואי של מגיש התביעה, כפי שהוא התרשם ממנו, לאחוזי נכות רפואית. הוא עושה כן, על פי המבחנים הרפואיים של המוסד לביטוח לאומי המציינים את אחוזי הנכות שיש לתת לכל ליקוי רפואי או מחלה. במקרה בו נקבעו די אחוזי נכות רפואית, יקבע הרופא גם דרגת אי כושר עבודה ובהתאם, יקבל המבוטח קבצת נכות חודשית מהמוסד לביטוח לאומי.
ככלל, תישלח החלטת הוועדה בדואר, אל ביתו של המבוטח, תוך שבועיים בממוצע, אלא אם לאחר שהופיע המבוטח בפני הוועדה, סברה זו כי יש צורך בהמצאת מסמכים רפואיים נוספים ו/או בביצוע בדיקות נוספות, כדי ללמוד על מצבו של המבוטח. אז, תשלח מטעם הוועדה, בקשה אל המבוטח, לצירוף המסמכים הדרושים ו/או ביצוע הבדיקות וזמן קצר לאחר קבלתם, תישלח תשובה למבוטח.
אפשר לערער על החלטת הוועדה הרפואית
מבוטח שנקבעו לו פחות משמונים אחוזי נכות, רשאי להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית, תוך חודשיים ממועד קבלת ההחלטה בעניינו.
על החלטתה של ועדת הערר, ניתן לערער לבית הדין לעבודה, אך בשאלה משפטית בלבד, למשל, אם המבוטח יכול להוכיח כי ועדת הערר התעלמה מעובדות מהותיות, ממסמכים רפואיים וכיו”ב, כאשר לאלו השפעה ממשית על תפקודו ולפיכך, על הוועדה היה להביא את אותן עובדות או מסמכים, בשיקול, בבואה לקבוע את אחוזי הנכות.
