תפקידן של הוועדות הרפואיות מטעם המוסד לביטוח לאומי, הוא לקבוע, עבור כל אדם אשר הגיש תביעה, האם הוא סובל מנכות רפואית ומאובדן כושר שיזכו אותו בקבלת קצבה חודשית מביטוח לאומי.
קביעת אחוזי הנכות מתבצעת על פי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי.
התהליך מתחיל בהגשת תביעת נכות באופן עצמאי או על ידי עורך דין, אליה מצורפים מסמכים רפואיים שונים, המעידים על הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח.
לאחר שהוגשה התביעה אל ביטוח לאומי, מקבל המבוטח אל ביתו, הזמנה להגיע לוועדה רפואית, בה יושב רופא המתמחה בבעיה נשואת התביעה. כמו כן, נוכח בחדר גם מזכיר המתעד את עיקרי הדברים.
מבחני ועדה רפואית: כך מתנהל דיון בוועדה הרפואית
הרופא מעיין במסמכים הרפואיים שצורפו לכתב התביעה ובמקביל, מאפשר למבוטח להסביר במילותיו, מאיזו בעיה רפואית הוא סובל וכיצד היא משפיעה על חיי היומיום שלו. זה המקום להדגיש בפני הרופא את הקשיים המרכזיים שחווה המבוטח. בחלק מן המקרים, הוועדה כוללת גם בדיקה גופנית, המהווה כלי נוסף עבור הרופא, להבין מהו מצבו של התובע.
המבוטח אינו חייב להופיע בפני הוועדה לבדו, אלא הוא רשאי להיכנס לחדר עם מלווה על פי בחירתו. כשהתובעים מיוצגים על ידי עורך דין הוא משתתף בדיון מבחני ועדה רפואית. עורך הדין יכול לדבר בשמו של המבוטח באופן מלא או רק לחדד את דבריו.
במקרה שבו מוגשת תביעת הנכות בשל מספר מחלות או ליקויים רפואיים שונים ולא בשל מחלה אחת בלבד, לא תתקיים, לרוב, ועדה רפואית אחת, אלא המוסד לביטוח לאומי ישלח אל המבוטח, הזמנה למספר וועדות רפואיות, על מנת לבחון את אחוזי הנכות ואובדן הכושר, בגין כל בעיה רפואית.
כך נקבעים אחוזי הנכות
לאחר הדיון מול הוועדה הרפואית, ימתין המבוטח לתשובה בכתב, אשר מגיעה לרוב תוך פרק זמן של שבוע, שבועיים מיום הוועדה. כיצד מחליטה הוועדה הרפואית על אחוז הנכות? על פי ספר המבחנים. הספר מחולק לראשי פרקים: מחלות פנימיות, ליקויי ראייה, מחלות מקצוע וכיוצא בזה. בכל פרק, מופיעות מספר מחלות השייכות לאותו התחום ולכל מחלה, נקבע אחוז נכות.
בחלק מהמחלות, קיים סולם של אחוזי נכות העולה בהתאם לחומרת מצבו של המבוטח. כך למשל, אדם המגיש תביעה בשל מחלת הסוכרת, יקבל חמישה אחוזי נכות רפואית, אם הסוכרת מטופלת על ידי דיאטה בלבד, בעוד שאם הסוכרת מטופלת על ידי דיאטה ותרופות, אחוזי הנכות יקבעו בשיעור של עשרה אחוזים. כשהסוכרת מטופלת על ידי זריקות אינסולין, קובע ספר המבחנים כי המבוטח יקבל 40% נכות וכך הלאה.
זכותו של המבוטח להגיש ערר
בכל מקרה שבו נקבעה למבוטח נכות רפואית של פחות מ80% ו/או דרגת אי כושר של פחות מ 74%, רשאי המבוטח להגיש ערר ולהציג בפני הוועדה לעררים, טיעונים מדוע היה נכון לקבוע לו אחוזי נכות או דרגת אי כושר גבוהים יותר. לשם כך, כדאי להיוועץ עם עורך דחן המתמחה בתחום ואף לבקשו כי ייצג את המבוטח בדיון.
יש להגיש את הערר תוך חודשיים מהמועד בו קיבל המבוטח הודעה כתובה בדבר החלטת הוועדה. החלטת הוועדה לעררים, היא סופית וניתן לערער עליה, לבית הדין לעבודה, אך ורק בשאלה משפטית.
אולי יעניין אותך גם:
