מי שאיתרע מזלו ונפגע בשל תאונה, מחלה או מכל סיבה אחרת, ראוי לו לבדוק אם יש ברשותו ביטוח חיים עם כיסוי התואם את הפגיעה.
מי שרכש מבעוד מועד פוליסת ביטוח חיים שמספקת כיסוי מתאים לנסיבות הפגיעה, המחלה או הנכות, יכול לקבל פיצוי כספי חד פעמי או קצבה חודשית, בהתאם לתנאי הפוליסה.
מתחילים עם טופס הגשת תביעה
הדבר הראשון והבסיסי ביותר שיש להצטייד בו לצורך הגשת תביעה לחברת הביטוח הוא כמובן טופס מתאים להגשת תביעה. ראוי להדגיש שאין בהגשת תביעה (כגון נכות או אובדן כושר עבודה) למוסד לביטוח לאומי בכדי לפטור את המבוטח מתהליך כזה גם מול חברת ביטוח פרטית.
את טופס הגשת התביעה ניתן בדרך כלל לקבל תוך פנייה טלפונית לחברת הביטוח או לחילופין באמצעות הדפסת הטופס באתר האינטרנט של החברה. יש כמובן גם אפשרות לפנות לשם כך לסוכן הביטוח. אגב, מי שמעוניין בכך יכול בהחלט להסתייע בסוכן הביטוח בהגשת התביעה.
ממשיכים עם מסמכים רפואיים
הגשת תביעה על ידי המבוטח לחברת הביטוח בגין פוליסת ביטוח חיים יכולה להיות על בסיס פגיעות שונות. יתכן מצב שהפגיעה או הנכות יתרחשו במהלך העבודה. במקרה זה, התביעה תתבסס על פרוצדורה של פגיעה בעבודה (ולעיתים – על בסיס מחלת מקצוע שהתפתחה לאורך תקופה ארוכה). יתכנו גם מצבים אחרים שבהם הפגיעה אירעה כחלק מתאונת דרכים, מחלה או מסיבות נוספות.
בנוסף, לטופס הגשת התביעה שאותו יש למלא באופן ברור וקריא ובהתאם לנסיבות הפגיעה, יש לשלוח לחברת הביטוח גם מסמכים רפואיים הרלוונטיים לעניין. אגב, מומלץ מאוד לשמור עותק מכל מסמך שאותו מעבירים לחברת הביטוח ולתעד היטב את כל התכתובות שנשלחו או התקבלו.
המסמכים שצריך לשלוח משתנים ממקרה למקרה. עם זאת, יש לצרף בדרך כלל מסמכים כגון:
- פירוט אשפוז מבית החולים, לרבות בדיקות שנעשות כגון בדיקות סי טי, רנטגן וכדומה.
- סיכום השתלשלות המחלה, על ידי רופא מטפל או כמה רופאים.
- אישור וויתור סודיות רפואית, המורה לרופאים ולמוסדות רפואיים לחשוף חומר רפואי בפני חברת הביטוח.
- במידה והתביעה מוגשת בעניין של תאונת עבודה, תאונת דרכים או סיבות נוספות, בהחלט ידרשו גם מסמכים נוספים כגון אישור משטרה, אישורים מביטוח לאומי, תלושי שכר לצורך קביעת גמלה וכדומה.
לאחר שהמסמכים מועברים לחברת הביטוח, מתחיל תהליך של בירור ובדיקת הנתונים על ידי החברה. במקרים מסוימים, כאשר נראה שמצבו של הנפגע ברור מעל לכל ספק וכאשר סופקו כל המסמכים המתאימים, תאושר התביעה ללא צורך בהליכים נוספים. במקרים אחרים, יתכן בהחלט שחברת הביטוח תבקש לבצע בירורים נוספים.
הבירורים הנוספים יכולים לכלול בקשה להבהרות ומסמכים רפואיים נוספים אך גם דרישה להיבדק על ידי רופא מטעמה של חברת הביטוח. לאחר שיושלמו הבדיקות הללו תודיע חברת הביטוח למבוטח על קבלת התביעה או דחייתה (לרוב, בצירוף נימוקים).
חברת הביטוח דחתה את התביעה? הגישו ערעור
אם חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה מטעמים שונים, ניתן לפנות אליה בצירוף חוות דעת רפואיות או משפטיות בכדי להביא לשינוי ההחלטה.
אפשרות נוספות היא הגשת תביעה לבית המשפט בכדי להתמודד עם העניין מבחינה משפטית. לעיתים, חברת הביטוח תסכים להתפשר לאחר זמן קצר ולעיתים יהיה צורך בהליך משפטי ארוך שתוצאותיו לא תמיד צפויות.