המוסד לביטוח לאומי מעניק מגוון של גמלות וקצבאות לאוכלוסיות הזקוקות לכך. הליך קבלתן של חלק מן הקצבאות, למשל, קצבת נכות, כולל הופעה בפני ועדה רפואית.
תפקידה של הוועדה הוא לבחון האם מבקש הקצבה, אכן סובל מהמחלה, או הפגיעה לה הוא טוען ובהתאם לקבוע את אחוזי הנכות. אם סברה הוועדה כי קיימת נכות, תבחן האם היא פוגעת ביכולת התפקוד של המבקש, קרי, דרגת אובדן כושר.
התובע, המבוטח, מגיע אל הוועדה הרפואית, לאחר שהגיש לסניף של המוסד לביטוח לאומי אליו הוא שייך, תביעה לקבלת קצבה וצירף לה את כל המסמכים הרפואיים הדרושים.
יש לציין כי כאשר התביעה חסרה, תישלח זו חזרה אל המבוטח, להשלמת הפרטים החסרים. לאחר מכן, יקבל התובע זימון להופיע בפני הוועדה הרפואית. כאשר המבוטח הגיש את התביעה בשל מספר בעיות בריאותיות, נהוג לזמנו למספר וועדות, כאשר בכל ועדה נמצא רופא המתמחה בתחום הרלוונטי. התנהלות הוועדה כוללת ארבעה שלבים: עיון במסמכים הרפואיים, תשאול המבוטח, בדיקה גופנית וקביעת אחוזי הנכות ואי הכושר.
עיון במסמכים הרפואיים
תביעה לקצבת נכות, צריכה להיתמך במסמכים רפואיים המעידים על הבעיה הרפואית ועל הכושר התפקודי שהיא יוצרת.
על המבוטח לדאוג לצרף לתביעה כל מסמך רפואי רלוונטי למצבו, לרבות, סיכומי ביקור אצל הרופא המטפל, חוות דעת שנייה של מומחה, תוצאות של בדיקות שונות אשר עבר המבוטח בשל מצבו וכיוצא בזה. יש לשים דגש על צירוף חוות דעת מומחה ותוצאות של בדיקות, אשר בוצעו בסמוך למועד הגשת התביעה, היות שאלו מבססים את תביעתו של המבוטח.
אין להקל ראש בחשיבותם של המסמכים הרפואיים, היות שהוועדה הרפואית נסמכת על המסמכים הללו בעת החלטתה האם לקבל או לדחות את התביעה.
על כן, אם למבוטח חסר מסמך רפואי רלוונטי השופך אור על מצבו, רצוי מאוד לפנות אל משרדו של הרופא ולבקש עותק.
תשאול המבוטח
מלבד התיעוד הרפואי אשר צורף לתביעה ומהווה עבור הוועדה הרפואית, את הראייה המרכזית לקיומה של נכות, ישנו גם השלב של תשאול המבוטח.
המטרה היא לשמוע מהתובע עצמו על הבעיה הרפואית שלו ועל האופן בו היא משפיעה על חייו. חלק מן הרופאים היושבים בוועדות הרפואיות, מבקשים מן התובע היושב מולם להסביר באופן חופשי, כפי שהוא רואה לנכון, על מצבו, אחרים מתמקדים יותר בתשאול ומפנים שאלות ספציפיות למבוטח.
יש לציין כי למבוטח לא ניתן זמן רב כדי להסביר את מצבו בוועדה, אך מנגד לדבריו יש משקל לא מבוטל בקביעת אחוזי הנכות ולכן, רצוי להתכונן היטב לפני מועד הוועדה. יש לשים דגש על הכאב הפיזי ממנו סובל התובע ועל הקושי התפקודי. חלק מן התובעים, מיוצגים על ידי עורך דין בוועדות הרפואיות ובמצב זה, עורך הדין יכול לומר את עיקרי הדברים, במקומו של המבוטח.
בדיקה גופנית
במסגרת הוועדה הרפואית, ייתכן והרופא יבקש לבדוק את התובע בדיקה גופנית. המטרה היא לקבל תמונת מצב מדויקת יותר על מצבו של התובע במועד הוועדה.
מטבע הדברים, הבדיקה הגופנית אינה תמיד אפשרית והדבר תלוי במצבו הפיזי של המבוטח. כמו כן, לעיתים הבדיקה אינה נחוצה היות שהבעיה הרפואית ממנה סובל התובע, לא נראית כלפי חוץ.
במהלך הבדיקה, חשוב מאוד לציין בפני הרופא היכן נמצא הכאב ובאיזו מידה, מן הטעם שלבדיקה הגופנית יש גם משקל מסוים בקביעת אחוזי הנכות של המבוטח.
קביעת אחוזי הנכות
המבוטח התייצב לוועדה הרפואית ועבר את שלושת השלבים הנ”ל, עתה על הוועדה להחליט האם קיימת לתובע נכות ואם כן, מהי דרגתה ומהי דרגת אי הכושר שלו. קביעת אחוזי הנכות איננה רנדומלית, אלא מבוססת על ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי.
הספר כולל רשימה ענפה של מחלות, אשר עבור כל אחת מהן, נקבעו אחוזי הנכות. החלטתה של הוועדה נשלחת בדואר אל המבוטח והוא יכול להגיש עליה ערר, תוך 60 יום.
