איך נקבעים אחוזי נכות בביטוח הלאומי?

קצבת נכות המשולמת מטעם המוסד לביטוח לאומי, מורכבת מנכות רפואית ומנכות כללית, כאשר ההבחנה בין השתיים היא חשובה.

הנכות הרפואית מתייחסת להיקפן וחומרתן של המגבלות הרפואיות מהן סובל אדם עקב מחלה או פגיעה שקרתה לו.

הנכות הכללית מייצגת את השפעתה של המחלה או הפגיעה, על תפקודו היומיומי של האדם ובמיוחד על כושר עבודתו.

גורם האחראי על קביעת הנכות במוסד לביטוח לאומי, הוא הוועדה הרפואית, המורכבת מרופא וממזכיר המתעד את עיקרי הדברים בוועדה. זימון לוועדה, נשלח אל המבוטח, לאחר שהגיש תביעה לקבלת הקצבה.

הקשר שבין נכות רפואית לנכות כללית

קבלת קצבת נכות, מצריכה קביעה של שני סוגי הנכויות, אולם חשוב מאוד להבין כי הנכות הרפואית היא הקודמת. כלומר, על מנת לקבל קצבת נכות, על הוועדה הרפואית, לקבוע קודם כל כי קיימת נכות רפואית באחוז מסוים. אז ורק אז, פונים לבדיקת הנכות הכללית, היא אי כושר עבודה, אשר חייבת להיות ברמה של 50% לפחות, על מנת לקבל קצבה.

יש לציין כי קביעת נכות רפואית, אינה מבטיחה קביעת נכות כללית, היות שיכול להיות מצב שבו, אדם סובל מנכות רפואית, הגורמת לו למגבלות רפואיות, אך היא אינה מפחיתה את כושר השתכרותו.

משמעות קביעת אחוזי הנכות מבחינת הפיצוי הכספי

קביעת הנכות הרפואית, מתבססת על מסמכיו הרפואיים של המבוטח, כפי שצורפו לתביעתו. כמו כן, יכול רופא הוועדה להתרשם ממצבו של מגיש התביעה, כאשר הוא מופיע מולו ביום הדיון ובאמצעות בדיקה גופנית, אשר הוא רשאי לבצע, על מנת לבחון את מצבו.

אחוז הנכות נקבע בהתאם למופיע בספר המחלות, המהווה חלק מתקנות הביטוח הלאומי, בו בצמוד לכל סוג מחלה, מופיע אחוז הנכות אשר ניתן בגינה, כאשר ישנו גם סיווג פנימי למרבית המחלות, המתייחס ליציבות המחלה ולטיפול שניתן בגינה.

משנקבעה נכות רפואית מעל אחוז מסוים, בהתאם למחלה או לפגיעה בה מדובר, פונים לבדיקת אי כושר. כאמור מעלה, העובדה כי נקבעה נכות רפואית, אין פירושה בהכרח, כי תיקבע נכות כללית, היות שלא כל נכות רפואית, גורמת לפגיעה ניכרת בכושר העבודה.

אפשר לערער על החלטות הוועדה

באפשרותו של המבוטח, להגיש ערר על החלטותיה של הוועדה הרפואית, אולם יש לעשות זאת במסגרת הזמן שנקבעה למטרה זו, העומדת על חודשיים ממועד קבלת ההחלטה של הוועדה. הזכות להגיש ערר מותנית גם בכך כי אחוז הנכות רפואית שנקבע, אינו עולה על 80% וכי אחוז הנכות כללית אינו עולה על 74%.

כשהמבוטח, שוקל להגיש ערר, עליו לזכור כי הוועדה הרפואית לעררים, רשאית לא רק להגדיל את אחוזי הנכות, אלא גם להפחיתם. יתרה מכך, על החלטתה של ועדת הערר, לא ניתן לערער, אלא בשאלה של חוק בלבד.

שינוי גובה אחוזי נכות במקרה של החמרה במצב הרפואי

במצב זה, ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחודשת של אחוזי הנכות, אולם, לזכות זו שלושה תנאים: הראשון הוא כי למקבל הקצבה, נקבעה דרגת נכות לצמיתות, התנאי השני הוא כי חלפו שישה חודשים לפחות מהמועד בו קבעו לאחרונה את דרגת הנכות והתנאי השלישי הוא כי יש בידו של מקבל הקצבה, תעודה רפואית המאשרת כי מצבו הוחמר.

האפשרות להגיש בקשה לדיון מחודש באחוזי הנכות, שמורה רק למי שנקבעה לו נכות צמיתה, מן הטעם כי כל עוד מדובר בנכות זמנית, הרי שהנחת המוצא היא כי מצבו של מקבל הקצבה, נתון לשינוי והוא יכול להיטיב או להחמיר.